日本の重症患者のリハビリテーションに関する臨床診療ガイドライン2023(J-ReCIP 2023)

はじめに

最近、日本の重症患者のリハビリテーションに関する診療ガイドラインが発表されました。

Takeshi Unoki, Kei Hayashida,Yusuke Kawai, et al.: Japanese Clinical Practice Guidelines for Rehabilitation in Critically Ill Patients 2023 (J-ReCIP 2023). J Intensive Care. 2023; 11: 47.(Japanese Clinical Practice Guidelines for Rehabilitation in Critically Ill Patients 2023 (J-ReCIP 2023) – PMC (nih.gov))

まだ、英語版のみの発行となりますので、自己学習用にクリニカルクエスチョン（CQ）と推奨事項をまとめました。簡単に概略を知りたい方はご覧ください。

なお、まとめた後に気づきましたが、J-ReCIP 2023の元となる日本語版は、2023年12月にJSICM（日本集中治療医学会）公式ジャーナル [2023年; 巻30（増刊号）] に掲載予定とのこと。

CQ1: 重症患者に標準化されたリハビリテーションプロトコルを導入すべきか？

回答: 重症患者に対するリハビリテーションプロトコルの導入を提案する（グレード2D：エビデンスの確実性＝「非常に低い」）。

CQ2: 重症患者に対して、1日に複数回のリハビリテーションセッションを実施する必要があるか？

回答: 重篤な患者には、毎日複数回のリハビリテーションセッションを実施することを推奨する（グレード2D：エビデンスの確実性＝「非常に低い」）。

CQ3: 重篤な患者には、神経筋電気刺激および/またはベッド内サイクルエルゴメーターを使用すべきか？

回答: 重篤な患者には神経筋電気刺激の実施を推奨する（グレード2B：エビデンスの確実性＝「中等度」）。

CQ4: ICUの重症患者における嚥下障害の頻度とスクリーニング方法は？

回答: ICUの重症患者における嚥下障害の正確な頻度は不明のままである。嚥下障害は国によって異なるため、様々なスクリーニング方法があり、国際標準は確立されていない。また、自発的に嚥下できても、不顕性誤嚥を経験することがあり、嚥下障害の有無を判断するためには複数のスクリーニング方法を組み合わせる必要がある。

CQ5: 重症患者は、嚥下の内視鏡ビデオ検査に基づいて管理されるべきか？

回答: 重症ICU患者をVEに基づいて管理すること（グレード2D：エビデンスの確実性＝「非常に低い」）は推奨しない。

CQ6: 重症患者には嚥下機能に関するリハビリテーション療法を実施すべきか？

回答: 重症患者に対しては、嚥下機能に関するリハビリテーション療法を実施すべきであると提案した（グレード 2C: エビデンスの確実性＝「低い」）。

CQ7: 重症患者におけるモビライゼーションと運動療法の開始基準は？

回答: 生命を脅かす危機からの回復または状態の安定を確認した後、重篤な患者では動員と運動療法の開始が検討される。モビライゼーションと運動療法の安全で効果的な開始の基準と時期に関する統一されたコンセンサスは確立されていない。医療チームは「重症患者における動員と運動療法の開始基準案」を参照して総合的に判断する必要がある（表1）。

CQ8: 重症患者におけるモビライゼーションと運動療法の中止の基準は？

回答: 重症患者のモビテーションと運動療法を中止するための基準を確立することは、その過程で状態を不安定にする可能性があるため、重要である。しかし、重症患者における動員と運動療法を中止する基準に関するコンセンサスは今日まで確立されていない。「重症患者における動員中止と運動療法の基準案」(表2)は、施設の能力に応じて使用することも、特定の疾患や生理学的状態に合わせて調整することもできる。

CQ9: 重篤な患者には、治療4日目から10日目にエネルギー消費量の20 kcal/kg/日以上、またはエネルギー消費量の70%以上をエネルギーとして与えるべきか？

回答: 重症患者では、治療4〜10日目に20 kcal/kg/日またはエネルギー消費量の70%以上をエネルギーとして投与することを推奨する（グレード2D: エビデンスの確実性＝「非常に低い」）。

CQ10: 重篤な患者には、治療4〜10日目に1g/kg/日以上のタンパク質を投与すべきか？

回答: 重篤な患者には、治療4〜10日目に1g/kg/日以上のタンパク質を投与することを推奨する（グレード2D: エビデンスの確実性は「非常に低い」）。

CQ11: 重篤な疾患の子どもには、早期の身体的リハビリテーションプロトコルを導入すべきか?

回答:重症児には早期の身体的リハビリテーションプロトコルを導入することを提案する(グレード2D:エビデンスの確実性=「非常に低い」)。

CQ12: 急性期から人工呼吸器を装着した小児に呼吸理学療法を実施すべきか？

回答: 急性期から人工呼吸器を装着した小児に呼吸理学療法を行うことを推奨する（グレード2D: エビデンスの確実性＝「非常に低い」）。

CQ13: 重症患者にはICU退院後のリハビリテーションを強化すべきか？

回答: ICU退院後の重症患者には、リハビリテーションを強化することを推奨する（グレード2D: エビデンスの確実性＝「非常に低い」）。

CQ14: 重症患者のリハビリテーションに家族が参加する意義は何ですか？

回答: 重症患者のリハビリテーションへの家族の関与には、動員、手をつなぐことによる励まし、ADLの支援、患者の快適さへの貢献など、実際のリハビリテーション活動への直接参加と支援が含まれる。家族を巻き込むことで、患者さんのリハビリテーションへのモチベーションを維持することができ、不安や不快感、リハビリ後の疲労を軽減するなどの効果が期待できる。さらに、患者を助けたいと願う家族のニーズを満たすことができ、否定的な信念、徒労感、無力感を改善する可能性がある。しかし、リハビリテーションへの家族の関与は、患者と家族の双方に心理的負担を課す可能性もある。参加を提案する前に、家族に十分な説明と教育を行う必要がある。